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A autorização de procedimentos médicos é uma atividade regulamentada pelo CFM e
pelos CRM’s dos Estados (no que concerne aos aspectos médicos da ação) e pela ANS
(no que concerne aos aspectos administrativos e de consumo da ação).
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| De acordo com as normas vigentes, esse processo deve se desenrolar da seguinte maneira: |
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| - O médico assistente solicita a autorização de forma clara e justificada, descrevendo os códigos de procedimento e os insumos especiais necessários |
| - O convenio dispõe de 24 hs para dar resposta ao médico e ao paciente |
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- A pessoa encarregada de analisar o pedido é o médico auditor do Convênio. O médico auditor deve ser registrado no
CRM do Estado onde o procedimento será realizado e não pode ser substituído durante o processo de autorização.
O auditor tem o dever de verificar a existência de irregularidades de qualquer natureza no procedimento solicitado.
Em caso de irregularidade, o médico auditor deve identificar-se e comunicar o problema por escrito ao médico solicitante.
A comunicação do problema deve concluir-se dentro do mesmo prazo de 24 hs disponível para resposta.
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- A autorização para uso de insumos necessários ao procedimento integra a autorização do procedimento,
e o convênio deve obedecer ao mesmo prazo de 24 hs para responder a esta parte do pedido de autorização.
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- Caso o médico solicitante concorde com as irregularidades identificadas pelo auditor deverá refazer
o pedido conforme a orientação deste, e reencaminhar o pedido ao mesmo médico auditor. Caso o médico solicitante
discorde das observações do auditor, deverá justificar os seus motivos e reencaminhar o pedido ao mesmo médico auditor,
que disporá de 24 hs para concordar ou discordar do médico solicitante, autorizando ou negando o pedido.
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| - Em caso de discordância insolúvel, deverá ser nomeado um médico mediador que seja aceito por ambas as partes (solicitante e auditor) |
| - O processo de autorização de procedimentos préviamente realizados em caráter de urgência, deve obedecer a mesma rotina descrita acima. |
| - Uma autorização de procedimento é um contrato que deve ser cumprido, não podendo ser rompido de forma unilateral por qualquer das partes |
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| A SBN defende o respeito às normas vigentes para o processo de autorização de procedimentos. Sendo assim, recomenda que o neurocirurgião que vivencie o desrespeito a essas normas comunique a inconformidade às instancias fiscalizadoras apropriadas (CRM’s e ANS). |
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| Tendo em vista a complexidade da realização deste tipo de comunicação, a SBN criou um sistema que agiliza essas comunicações através de seu Departamento Jurídico. Os tipos de desrespeito a normas ( ou não conformidade com as normas) mais comuns estão apresentados na Tabela abaixo. Na mesma tabela consta o Órgão Fiscalizador a quem o Depto Jurídico fará o encaminhamento da comunicação a fim de que sejam tomadas providencias. |
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| Fato |
Não conformidade |
Quem pratica |
Orgão fiscalizador |
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Auditor inidentificável
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Não identificação do auditor na correspondência |
Auditor |
CRM |
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Mudança de auditor durante o processo de autorização |
Auditor chefe do Convênio + Convênio |
CRM + ANS |
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Auditor de outro Estado |
Auditor chefe do Convênio + Convênio |
CRM + ANS |
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Procrastinação da resposta
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Demora maior que 24h para resposta |
Convênio |
ANS |
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Demora maior que 24h para resposta à resposta |
Convênio |
ANS |
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Pedido de mais informações sem especificar quais as informações |
Convênio |
ANS |
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Negação de autorização
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Interpretação de códigos diferente da AMB (Resolução 01-2010 SBN) |
Auditor |
CRM |
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Mudança unilateral do código por parte do auditor |
Auditor |
CRM |
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Discordancia autoritária da indicação sem terceira opinião |
Auditor |
CRM |
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Insubmissão à terceira opinião |
Auditor + Convênio |
CRM + ANS |
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Negação de insumos
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Demora maior que 24h para resposta |
Convênio |
ANS |
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Pedido de mais informações sem especificar quais as informações |
Auditor + Convênio |
CRM + ANS |
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Autorização em outro Estado |
Convênio + Auditor chefe do Convênio |
ANS + CRM |
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Exigencia de marca específica |
Convênio + Auditor chefe do Convênio |
ANS + CRM |
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Discordancia autoritária da escolha sem terceira opinião |
Convênio + Auditor |
ANS + CRM |
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Glosa
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Interpretação de códigos diferente da AMB (Resolução 01-2010 SBN) |
Auditor |
CRM |
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Discordancia autoritária da indicação sem terceira opinião |
Auditor |
CRM |
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Não pagamento de procedimento previamente autorizado |
Convênio + Auditor |
CRM + ANS |
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