Formulário de Relatório de não Conformidade com as Normas Vigentes para Autorização de Procedimentos

Nome
E-mail
Endereço
CRM
Nome do paciente
Nome e Sede Local do Convênio

Clique na linha da(s) não conformidade(s) ocorrida(s)
Fato Não conformidade  
Auditor inidentificável Não identificação do auditor na correspondência
Mudança de auditor durante o processo de autorização
Auditor de outro Estado
Procrastinação da resposta Demora maior que 24h para resposta
Demora maior que 24h para resposta à resposta
Pedido de mais informações sem especificar quais as informações
Negação de autorização Interpretação de códigos diferente da AMB (Resolução 01-2010 SBN)
Mudança unilateral do código por parte do auditor
Discordancia autoritária da indicação sem terceira opinião
Insubmissão à terceira opinião
Negação de insumos Demora maior que 24h para resposta
Pedido de mais informações sem especificar quais as informações
Autorização em outro Estado
Exigencia de marca específica
Discordancia autoritária da escolha sem terceira opinião
Glosa Interpretação de códigos diferente da AMB (Resolução 01-2010 SBN)
Discordancia autoritária da indicação sem terceira opinião
Não pagamento de procedimento previamente autorizado


No quadro abaixo faça um breve relato do fato ocorrido
 
Documentos disponíveis para comprovar o relato (cópia da solicitação, justificativa, pedido de material, cópia das respostas enviadas , etc...). Obs: enviar cópias dos documentos comprobatórios para juridico@sbn.com.br em mensagem que identifique o número do formulário do presente relatório
 
Preencha com o código ao lado
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